תביעת סיעוד לביטוח: 5 טעויות שאסור לעשות

קיראו את כל האותיות הקטנות בפוליסה ובטופסי הגשת התביעה לחברת הביטוח. אל תטענו שאתם סיעודיים למעלה משלוש שנים, שלא תחול על תביעתכם התיישנות. הגישו את כל המסמכים הרפואיים ואל תתנהגו כ"גיבורי-על" בעת ביקור המומחה שבא להעריך את מצבכם

ביטוח סיעודי הוא חשוב ביותר ולמרביתנו יש לפחות פוליסה אחת שאנחנו בטוחים שמכסה את צרכינו אם וכאשר חלילה נזדקק לה. בהתאם לנתוני אגף שוק ההון במשרד האוצר, בין 30% ל- 40% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח. חברות הביטוח הסיעודי דוחות את תביעות המבוטחים מכיוון שמדובר בגמלאות סיעוד בגובה אלפי שקלים בחודש והן מנסות ככל הניתן לחסוך בעלויות. לפיכך, חשוב שכל אדם המבקש לתבוע את גמלת הביטוח הסיעודי, יקח בחשבון שחברות הביטוח יערימו עליו קשיים עד לאישור התביעה, אם תאושר. יחד עם זאת, התנהלות נכונה וקבלת סיוע מעו”ד מקצועי, תאפשר לצלוח את הדרך הזו ולקבל את הפיצוי המגיע. מנסיוני, כעו”ד המתמחה בהגשת תביעות כאלה, יש כמה טעויות נפוצות שמבוטחים נופלים בהן כשהם מגישים את תביעותיהם. אל תעשו אותן גם אתם.

עו"ד גלעד רמתי

טעות 1: הטענה שאתם סיעודיים לפחות שלוש שנים. הסכנה: התיישנות התביעה – טופס התביעה לחברת הביטוח עלול לכלול סעיף המבקש פירוט לגבי “השתלשלות האירועים”, או דורש לציין זמנים ותאריכים בהם הפכתם לסיעודיים. חשוב מאוד למלא את הסעיף הזה בתשומת לב ובכובד ראש. מבוטחים רבים נוטים לשכוח מקיומו של הביטוח הסיעודי ופנייתם הראשונה לחברת הביטוח נעשית כמה שנים לאחר הידרדרות המצב הבריאותי - מה שיכול לפגוע בזכויותיהם. כדי למנוע את דחיית התביעה כתוצאה מהתיישנות, חשוב לשים לב שהתאריך שתציינו בסעיף הזה לא יעלה על שלוש שנים לאחור. אם ייקבע כי הנכם מוגדרים כסיעודיים למעלה משלוש שנים, תביעתכם תהיה מוגבלת לקבלת 36 תגמולים בלבד (במקום 60 תגמולים ואף למעלה מכך בחלק מהפוליסות).

טעות 2: לוותר על קריאה מעמיקה של הפוליסה, מבלי להבין באיזה תנאים אתם זכאים לקבלת הפיצוי - פוליסה מורכבת מפרטים רבים, שחלקם הגדול מודפס באותיות קטנות.
בטרם הגשת התביעה, חשוב לקרוא את הפוליסה בצורה מעמיקה (בדגש על האותיות הקטנות). המטרה היא לוודא שיש עילה להגשת התביעה. יש מקרים רבים בהם תובעים המוגדרים כסיעודיים גילו בדיעבד כי הם אינם זכאים לפיצוי, מכיוון שאינם נמצאים במצב סיעודי כפי שתואר בפוליסה. המחשבה של האדם הסביר לגבי מיהו אדם סיעודי, שונה לגמרי מההגדרה בפוליסה (המחמירה) לגבי מצב סיעודי.  לפיכך, לפני הגשת תביעה לביטוח סיעודי, מומלץ לקרוא את פוליסת הביטוח על מנת להבין כיצד מוגדר אדם סיעודי לפי תנאי הפוליסה.

טעות 3: לא לקרוא את האותיות הקטנות בטפסי הגשת התביעה לחברת הביטוח – הגשת תביעה כרוכה בהליך בירוקרטי מורכב. מי שלא יקדיש תשומת לב לקריאת הוראות טופס התביעה ולא ידאג ליישם בצורה מדויקת את כל דרישות חברת הביטוח, עלול למצוא עצמו מתמודד עם עיכובים שיתפרשו על פני חודשים רבים, מה שעלול להוביל למצב של התיישנות התביעה (ראו סעיף 1). לצורך הדוגמא, אין לשכוח לצרף צילום תעודת זהות והמחאה מבוטלת (לחשבון שאליו עתידים להיות מועברים תגמולי הביטוח), יש לציין את שמות הרופאים המטפלים, יש לצרף מסמכי הערכת תלות של הביטוח הלאומי (אם אושרה גמלת סיעוד על ידי הביטוח הלאומי) וכו’.

טעות 4: לוותר על צירוף מסמכים רפואיים, התומכים בטענה של המצב הסיעודי, בעת הגשת התביעה – אף חברת ביטוח לא תקצר עבורכם הליכים ולא תעניק את הפיצוי, גם במקרים בהם יש ספק לגבי מצבכם הבריאותי. לפיכך, חשוב לצרף לתביעה כל מסמך רפואי שברשותכם, התומך בטענה שאתם סיעודיים. העדר מסמכים כאלה עלול להאריך את הליך התביעה ובעקיפין גם לדחות את זמן ההמתנה עד לקבלת הפיצוי. המסמכים הקריטיים להוכחת המצב הסיעודי אינם דווקא המסמכים המפרטים את רשימת המחלות, זאת לאור העובדה שהבדיקה מטעם חברת הביטוח היא תפקודית ולא רפואית. לפיכך, חשוב לצרף מסמכים המפרטים את הקושי הרב הכרוך בביצוע פעולות יום-יום (הקרויות בפוליסה - ADL), למשל: מעבר משכיבה לישיבה, לבוש, רחצה, ניידות, אכילה ואי שליטה על סוגרים. ברוב הפוליסות, די בצורך בעזרה רבה בביצוע שלוש פעולות על מנת לקבל 100% מתגמולי הביטוח. יש לשים לב לטעות מס’ 1 (ההתיישנות) ולא לצרף מסמכים שעלולים לפגוע בתביעתכם.

טעות 5: להתנהג כמו “גיבור על” בעת ביקור המומחה הסיעודי מטעם חברת הביטוח, שבא להעריך את תפקודכם - מספר שבועות לאחר הגשת התביעה, יגיע לביתכם מומחה מטעם חברת הביטוח (בדרך כלל רופא/ה או אח/ות). נכון שלא תמיד נעים להודות במצבכם הסיעודי והבריאותי ולשתף אדם זר בעובדה שאתם מתקשים לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות בכוחות עצמכם, אבל בכדי לקבל את הפיצויים מחברת הביטוח, המומחה אמור לוודא שמצבכם אכן סיעודי. לכן, זה לא הזמן לנסות “להוכיח” שאינכם זקוקים לעזרה ובמידה ואתם מתקשים לבצע פעולות מסוימות (כולל שימוש בחיתולים) עליכם להתנהג כבשגרה, על מנת שהמומחה יוכל לתת חוות דעת על מצבכם האמיתי.

הכותב הוא עורך הדין גלעד רמתי, מומחה בהגשת תביעות לביטוח סיעודי www.siud-law.co.il

כל הכתוב לעיל מוגש כמידע כללי, אינו  בא להחליף את הוראות החוק והתקנות ואינו בא להחליף ייעוץ משפטי. במקרה של אי התאמה עם הוראות החוק, הנאמר בחוק הוא הקובע. המסתמך על מידע זה עושה זאת באחריותו  ועל דעת עצמו בלבד. מומלץ בכל מקרה לפנות לעו”ד המומחה בתביעות ביטוח סיעודי.