תובעים את הביטוח הלאומי? כל מה שצריך לדעת

נפצעתם בדרך לעבודה או בחזרה? זו תאונת עבודה. את מי תובעים קודם: את הביטוח הלאומי או את חברת הביטוח? מה המשמעות של ועדה רפואית והאם ניתן לערער על קביעותיה? כל התשובות לשאלות שלא ידעתם את מי לשאול

יום אחד, בדרכו לעבודה בחברת חשמל, נתקל יוסף (שם בדוי) בן ה-56 במהמורה במדרכה ונפל. כתוצאה מהנפילה נפגע בין היתר בכתפו הימנית. בשל היותו עובד ותיק וטוב, הוא לא נעדר מעבודתו, אלא רק דיווח על התאונה למעביד, מילא דו”ח פציעה והמשיך בחייו. הכתף המשיכה להציק לו ואחרי שפנה לטיפול רפואי, אובחן קרע חלקי בגיד הכתף.

מחלקת משאבי אנוש בעבודתו הגישה את ההודעה על פגיעה בעבודה לביטוח הלאומי ולאחר זמן הכיר המוסד לביטוח הלאומי בתאונה, אמנם, מאחר ויוסף לא נעדר מעבודתו, הוא לא קיבל מהם כל תגמול. הוא הגיע אלי לפגישת ייעוץ וזה מה שהוחלט לעשות – להגיש לביטוח הלאומי תביעה לקביעת דרגת נכות ותביעה נפרדת נגד הרשות המקומית בגין המפגע במדרכה.

בהמשך זומן יוסף לוועדה רפואית, שם נקבעה לו נכות בשיעור 24% והוא קיבל מענק של מאה אלף שקלים עבור תקופת העבר (התקופה שבין הגשת התביעה לקביעת דרגת נכות, לבין המועד בו נבדק בידי הוועדה). בנוסף קיבל וימשיך לקבל קצבה חודשית של 9,000 שקלים מדי חודש - עד יומו האחרון.

לעומת זאת, בתביעתו נגד המועצה המקומית, קיבל פיצוי של 50 אלף שקלים בלבד.

מה הסיבה להבדל כה משמעותי בגובה הפיצויים?

ההסבר פשוט: במידה והתאונה אירעה בדרך לעבודה, במהלך העבודה או בחזרה ממנה, מדובר בתאונת עבודה, המהווה עילת תביעה מול הביטוח הלאומי. כמו כן, כל מחלה, בעיה רפואית או מצבור בעיות רפואיות אשר מונעות מאדם לעבוד ו/או לעבוד ולהרוויח שכר מינימום - מקנים עילה לתביעה מול הביטוח הלאומי.

לכן, תזכרו כלל חשוב: לפני שאתם תובעים מישהו שגרם לכם נזק - את חברת הביטוח של המעביד שבמהלך עבודתך אצלו חתכת אצבע במהלך ניסור עץ, או את חברת הביטוח של המלון בו נפשת והחלקת באמבטיה - קודם כל חשוב לבדוק האם קיימת עילה לתביעה מול הביטוח הלאומי.

זה חשוב מכמה סיבות: קודם כל - החוק מחייב את הנפגע למצות קודם כל את זכויותיו מול הביטוח הלאומי, במידה ויש ורק אחר כך לפנות למזיק ולמבטחת שלו. לא פנית והייתה עילה? תקבל פיצוי נמוך יותר. כן פנית והייתה עילה? כל סכום שישולם לך ע”י המוסד לביטוח הלאומי בגין אותה תאונה/מחלה, ינוכה מפיצוי עתידי שצפוי לך מהמבטח של המזיק בתביעה אזרחית שתגיש לבית משפט השלום/מחוזי.

כמו במקרה המסופר, יוסף קיבל סכומי כסף גבוהים מהביטוח הלאומי (שנגזר מגובה המשכורת, ככל שמרוויחים יותר, מקבלים יותר). מאחר והחוק מחייב קיזוז תשלומי הביטוח הלאומי והמבוטח מקבל ויקבל גם בעתיד סכומים גבוהים מהביטוח הלאומי - הוא כבר לא יקבל כמעט כלום מחברת הביטוח של המזיק (במקרה שלנו, המועצה המקומית). מקרה כזה נקרא “תביעה נבלעת”.

במקרים מסוימים, בהם המזיק הוא לא המעביד והתאונה נחשבת לתאונת עבודה, שכן קרתה בדרך לעבודה או בדרך חזרה ממנה, ניתן לקבל פיצוי נוסף גם מחברת הביטוח - אם נראה לכם שהמקרה שלכם הוא כזה, אנא פנו  לפגישת ייעוץ.

כאשר תאונה היא גם תאונת דרכים וגם תאונת עבודה, קודם כל חשוב לגשת לביטוח הלאומי, כפי שמחייב החוק. ההבדל היחיד הוא שבתאונת עבודה שאינה תאונת דרכים, אין חשיבות ראייתית לוועדה הרפואית שקובעת אחוזי נכות. לכן, בתאונת דרכים מה שנקבע ע”י הוועדה, עובר ברוב המקרים להיות גם דרגת הנכות בתביעה מול המבטחת.

לפיכך, חשוב במקרה של תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה לגשת לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי תוך כדי שאתם מציגים את המצב האמתי של בריאותכם. זה לא הזמן להפוך לסופרמן, אלא להיפך - לציין את המקומות המדויקים בהם כואב, את דרגות הכאב ואת רמת הסבל. זה לא הזמן להרשים איש - בריאותכם היא החשובה ביותר.

המסקנות – חשוב מאוד להתייעץ עם עו”ד לפני הפנייה לחברת הביטוח או למוסד לביטוח הלאומי. חשוב גם לזכור כי עו”ד יכול לערער על החלטות של הביטוח לאומי ולגשת לבית משפט כדי לתבוע נזיקין בשמכם.

בטורים הבאים אספר על מחלקת נכות כללית של המוסד לביטוח הלאומי, כיצד נקבעת דרגת נכות, אופי תשלום הקצבה, הפיצויים והזכויות הנלוות, והחשיבות של הקביעה בוועדה.

עו"ד צבי פרדיס

הכותב הוא עו”ד צבי פרדיס, בעל משרד עורכי דין המתמחה בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח, בגין נזקי גוף

כל הכתוב לעיל מוגש כמידע כללי, אינו  בא להחליף את הוראות החוק והתקנות ואינו בא להחליף ייעוץ משפטי. במקרה של אי התאמה עם הוראות החוק, הנאמר בחוק הוא הקובע. המסתמך על מידע זה עושה זאת באחריותו  ועל דעת עצמו בלבד.