מאניה דפרסיה: כל האפשרויות הטיפוליות

מאניה דפרסיה הינה מחלה של ניגודים במצב הרוח. מצד אחד יש תקופה של מצב רוח מרומם או תוקפני ומנגד תקופה של מצב רוח דיכאוני. החיים של השחקן רובין וויליאמס מציגים בצורה טראגית את המורכבות של מחלה זו: מצד אחד אופוריה והצלחה רבה, ומנגד, דיכאון עד כדי התאבדות

המאמר נכתב על ידי פרופ’ לאון גרינהאוס.

הבסיס של המחלה הינו קושי בוויסות מצב הרוח. התקופות של מצב הרוח המרומם ושל מצב הרוח הדיכאוני הם לא תמיד עוקבות.  פער הזמן בין הגלים יכול להיות ממושך, ואפילו שנים, ולפעמים רק מספר חודשים. כאשר הגל המאני הוא חמור יותר הוא מוגדר כ-מאניה דפרסיה מסוג 1. מאניה מסוג זה דורשת טיפול אינטנסיבי ואף לפעמים גם אשפוז פסיכיאטרי. כאשר הגל המאני הוא קל יותר ההגדרה המקצועית היא של היפומאניה עם אבחנה של מאניה דפרסיה מסוג 2. בדרך כלל ניתן לטפל במאניה מסוג 2 במסגרת אמבולטורית במרפאה או בקליניקה. הגל הדיכאוני של המאניה דפרסיה יכול להיות חמור מאוד (עם חשיבה אובדנית פעילה, ייאוש וחוסר תקווה) או מתון יותר ומלווה בפגיעה תפקודית נמוכה יותר. כאשר הייאוש וחוסר התקווה מסכנים את החיים של החולה יש לשקול אשפוז פסיכיאטרי. יש לציין שלרוב מאניה דפרסיה הינה מחלה שמתאזנת היטב בעזרת הטיפול התרופתי והפסיכולוגי.

האיור שבהמשך מתאר על ציר הזמן את הצורות השונות של המחלה המאני דפרסיבית. מחלה זו מתפרצת לראשונה לרוב בין הגילאים 15-25 ולכן נחשבת למחלה שמתחילה בגילאים צעירים. סטטיסטיקות של מעקב רב שנתי של חולים במאניה דפרסיה מראים שבממוצע החולה סובל בין 6-8 גלים של מאניה או היפומאניה, ושל דיכאון, במהלך החיים. ההשפעה על החיים של הסובל תלויה בחומרה הקלינית של המחלה, במספר הגלים ותכיפותם, ובעוצמת הפגיעה האישית, התעסוקתית, והמשפחתית. כמובן שתגובה חיובית לטיפול והתמדה בטיפול המניעתי הם גורמים חשובים שממתנים את חומרת המחלה.

הטיפול של המאניה דפרסיה מצריך התייחסות לשלושת השלבים של המחלה:

1.לשלב המאני:

א. טיפול בגל המאני: המאפיינים הקליניים של המצב המאני יקבעו עד כמה אינטנסיבי צריך להיות הטיפול והאם יש צורך באשפוז. החולה במאניה כמעט ולא ישן, מצב רוחו מרומם או כעסני, הוא פעיל מאוד והפעולות שהוא עושה יכולות גם לסכן אותו (כמו השקעות כספיות לא מבוקרות, פעילות מינית לא מרוסנת, נהיגה במהירות מופרזת, פגיעה פיזית באחרים ועוד). הוא יכול לשכוח לאכול והוא מדבר בצורה מהירה מאוד ובמעבר חד ומהיר בין נושאים. במצבי קיצון הוא גם יכול לפתח מחשבות לא מציאותיות של גדלות או של רדיפה.

האפשרויות הטיפוליות במצב מאני כוללות:

1. אשפוז שלעיתים קרובות מתבצע בכפייה, במידה והאדם לא מסכים לאשפוז והוא מסוכן לעצמו או לסביבתו.
2. שימוש בתרופות של קבוצת נוגדי הפסיכוזה כמו זיפרקסה, סרוקאול, אריפלי, ועוד.
3. הפסקה של תרופות נוגדות דיכאון במידה והחולה מקבל אותם (נוגדי דיכאון ככלל מחמירים את המאניה).
4. מתן תרופות הרגעה ושינה במינונים מתאימים (היעדר שינה מעצים את המאניה לכן מאוד חשוב שהחולה יישן מספיק).
5. מתן תרופות שמייצבות את המצב הרוח (תרופות כמו ליתיום, למיקטל, דפלפט, וטגרטול).
6. במצבים של מאניה קיצונית שלא מגיבה מספיק מהר לטיפולים התרופתיים ניתן לשקול מתן טיפול בנזעי חשמל (טיפול בחשמל).

ב. טיפול בגל ההיפומאני. מבחינה קלינית הסימפטומים של היפומאניה דומים לאלו של המאניה אבל הרבה יותר מתונים. החולה ההיפומאני בדרך כלל לא מסכן את עצמו או את הסביבה ולא זקוק לאשפוז כדי לקבל טיפול. מצב הרוח של החולה מרומם וקיימת אצלו תחושה מאוד חזקה של כוח ויעילות כאשר ביקורת המציאות נשמרת. הטיפול במצב היפומאני דומה במהות לטיפול במאניה אבל בדרך כלל לא מצריך שילובים תרופתיים ואפשר להסתפק בתרופה אחת, רוב הזמן בתרופות מייצבות מצב הרוח.

2.לשלב הדיכאוני.

רמת האינטנסיביות בטיפול של החולה בדיכאון תלויה כמו במאניה בחומרת הסימפטומים. האדם בדיכאון מתקשה לתפקד ולפעמים לא מסוגל לתפקד כלל. הוא עצוב וסובל מקשיי ריכוז ולא מצליח להוציא החלטות לפועל. הוא מתקשה לאכול או אוכל יותר מידי, וגם השינה יכולה להיות משובשת או רבה.  כמעט ללא יוצא מן הכלל החולה הסובל מדיכאון מצפה לקבל טיפול בתרופה נוגדת דיכאון. היום ידוע היטב שתרופות אלו לא רק שלא משפרות את הדיכאון של המאניה דפרסיה, אלא שהם יכולות לגרום למעבר חד ממצב של דיכאון למצב של מאניה. בנוסף תרופות נוגדות דיכאון יכולות לגרום לאי יציבות של מצב הרוח ולריבוי של גלים חוזרים של המחלה. לכן, הטיפול הראשוני של אדם שמאובחן כסובל ממאניה דפרסיה הוא שימוש בתרופות כמו סורוקאל, למיקטל, או דפלפט שעוזרות להתגבר על הדיכאון בלי לגרום למעבר למאניה. כאשר תרופות אלו לא מספיקות, אפשר להשתמש בתרופה בשם וולבוטרין ((wellbutrin שאומנם היא תרופה נוגדת דיכאון אבל מנגנון הפעולה שלה שונה משל תרופות נוגדות דיכאון אחרות והסיכון למעבר למאניה קטן משמעותית.

חשיבה פסימית וייאוש מאפיינים את הגלים הדיכאוניים. חשיבה זו לעיתים מובילה למחשבות אובדניות שיכולות להיות פסיביות (“הייתי רוצה לא להתעורר בבוקר”) או לכלול תכנון מעשי של אובדנות. כל חולה בדיכאון זקוק לטיפול רפואי נכון ועל הרופא לתת את הדעת האם יש צורך בהשגחה נוספת על ידי המשפחה או אפילו באשפוז. הצעדים שיש לנקוט כדי לשמור על החולה תלויים בחומרת הדיכאון שלו ובהופעת ייאוש וחוסר תקווה. כאשר הסכנה חולפת אפשר להתקדם בטיפול ללא צורך באשפוז או השגחה צמודה. גם בשלב הדיכאוני של המחלה המאני דפרסיבית צריך לזכור שהטיפול בנזעי חשמל יכול להיות יעיל מאוד. הטיפול בנזעי חשמל נחשב לטיפול הכי יעיל שקיים נגד דיכאון משמעותי או דיכאון שלא הגיב לטיפול אחרים.

3.מניעה של גלים חוזרים.

איכות החיים של החולה שסובל ממאניה דפרסיה תלויה במניעה של גלים חוזרים של המחלה. כאשר הטיפול מצליח לבלום הופעת גלים חוזרים איכות החיים חוזרת להיות גבוהה. האדם מצליח להתקדם אישית, משפחתית, מקצועית, וכלכלית, כמו כל אדם אחר. כאשר הגלים של מאניה או של דיכאון חוזרים, לפעמים כמעט מדי שנה, היכולת להשתקם ירודה יותר ואיכות החיים נמוכה בהתאם.

בבחירת הטיפול המניעתי של המאניה דפרסיה יש מספר סוגיות שצריך לתת עליהן את הדעת:

1. חומרת הגלים של המאניה או של הדיכאון.
2. מספר ותכיפות הגלים של מאניה או דיכאון.
3. ההיסטוריה המשפחתית של מחלות פסיכיאטריות ובמיוחד מאניה דפרסיה.
4. התגובה לטיפולים קודמים.
5. אם מדובר באישה בגילאי פוריות יש צורך לברר את תוכניותיה לגבי היריון, מאחר ותרופות מייצבות מסוימות לא מותרות בזמן ההיריון.
6. ההיסטוריה של ההיענות לטיפול תרופתי בעבר.
7. האם האדם סובל או סבל בעבר מתופעות לוואי לטיפול התרופתי.
8. האם יש מחלות גופניות נוספות מהם סובל האדם.

בדרך כלל כאשר מדובר במחלה מאני דפרסיבית מסוג אחד הטיפול המניעתי, לפחות לתקופה הראשונית של המעקב, יכלול תרופה לייצוב מצב הרוח ותרופה נוגדת פסיכוזה שתומכת בטיפול המניעתי. אם לעומת זאת, מדובר במניה דפרסיה מסוג 2 אפשר בדרך כלל להתבסס רק על מייצב מצב רוח.

שאלה נפוצה בקרב המטופלים היא “כמה זמן צריך לקחת טיפול תרופתי מניעתי”. תשובה לשאלה זאת תלויה באותם הגורמים שהזכרתי שחשובים בהחלטה הראשונית של בחירת טיפול מונע. בספרות העולמית מקובל להמליץ על טיפול מונע למשך שנה או שנתיים מסוף הגל (של מאניה, היפומאניה, או דיכאון). צריך לזכור שמאניה דפרסיה היא מחלה מחזורית, לכן יש לא מעט סובלים שמחליטים לקחת טיפול מונע לתקופות ממושכות. אחרי גלים נוספים של המחלה, הנטייה להמליץ על טיפול מניעתי לפרקי זמן ממושכים גוברת.

מרכיב חשוב נוסף של הטיפול המניעתי הוא הטיפול השיחתי-הפסיכותרפיה. אומנם הבסיס הביולוגי והגנטי של מאניה דפרסיה הוא ברור, המשברים של מאניה,  של היפומאניה, או של דיכאון מלווים במשברי חיים שונים. לעיתים קרובות תחילת המחלה מתרחשת בסמוך לאירועי חיים חשובים. כמו כן ההשפעה של הגלים על האדם הסובל, על משפחתו, על ילדיו, ועל חייו המקצועיים שלו יכולה להיות משמעותית מאד. הטיפול הפסיכותרפי יכול להיות גורם יעיל בטיפול האישי, שביחד עם הטיפול התרופתי, מחזק את איכות החיים ויתכן אף מסייע במניעת גלים חוזרים של המחלה.

בכתבות נוספות אתייחס לטיפולים התרופתיים הספציפיים למאניה דפרסיה. וכמו כן נסקור את נושא הבדיקות גנטיות שניתן לבצע במאניה דפרסיה. בדיקות אלו יכולות לכוון את בחירת   הטיפול המועדף.