דוח המבקר: הטיפול בקשישים לוקה בחסר
מיכה לינדנשטראוס קבע בדוח כי רבים מהאנשים שחצו את גיל 65 וזקוקים לשיקום, לא מקבלים טיפול בשל מחסור במיטות חולים ובכוח אדם
בנוסף לכך, מכיוון שישנו מחסור במיטות חולים וכן בכוח אדם במרכזי השיקום לקשישים, הקשישים סובלים ממצבם ולעיתים נותרים ללא טיפול כלל. תוך כך, חלקם היחסי של הקשישים בישראל צפוי לגדול משמעותית בעשורים הקרובים.
מהדוח עולים ליקויים רבים בהתנהלות המוסדות המנהלים של מד"א, שאחראים לפיקוח על הארגון. בין הבעיות במוסדות היא אי הגבלת נכהונה של הבכירים, וכן ניגוד עניינים. דוח המבקר אף חושף כי ישראל ניצבת בין המדינות המובילות בתמותת חולי כליה בעולם המערבי.
העלייה הדרמטית במספר התביעות על רשלנות רפואית גרמו לרופאים לבצע בדיקות מיותרות מצד אחד אך גם לתרבות של הסתרה ואי גילוי במקרה של טעויות מן הצד האחר, כך עולה מדוח מבקר המדינה שעסק בנושא.
על פי הדוח, בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בהיקף התביעות וההוצאה הלאומית בגין רשלנות רפואית בישראל. העלייה, לטענת המבקר, נובעת בין היתר מעלייה במודעות לתקלות אפשריות ולנכונות להגיש תביעה.
משנת 2005 ועד 2010 חלה עלייה של 22 אחוז במספר התביעות שהוגשו נגד מוסדות הבריאות הממשלתיים. למעשה חובות המדינה בגין רשלנות רפואית של בתי החולים הממשלתיים עמדה בסוף 2010 על 2.35 מיליארד שקל. אולם הביקורת העלתה כי למשרד הבריאות, הרגולטור של בתי חולים אלו, אין נתונים עדכניים על העלות הכוללת של ביטוחי הרשלנות הרפואית.
המבקר אף מצביע על השפעה נוספת של הגידול במספר התביעות והוא מעבר ל"רפואה מתגוננת", בה מחשש לתביעות שולחים הרופאים את המטופלים לבדיקות וייעוצים מיותרים המכבידים עוד יותר על המערכת. לכך מתווסף מצב שוק הביטוח הרפואי.
כיום אין חובת ביטוח למוסדות רפואיים, דבר שעלול להשאיר רופאים חשופים לתביעות ובתי חולים ללא הגנה ביטוחית. חלק מבתי החולים הפרטיים אף נסמכים על הביטוח של הרופא מהמדינה, כך שלא פעם המדינה מממנת פעולות המתבצעות במסגרת הרפואה הפרטית. המבקר מציע למדינה לבחון את הנושא לעומק ולשקול לחייב ביטוח מסחרי או עצמי בחוק.
המבקר אף בדק את התנהלות מערכת הבריאות כלפי חולה שנפגע מרשלנות רפואית. למרות חובתן לדווח לחולה על טעויות שהתרחשו בזמן הניתוח, רופאים נמנעים
בתי החולים בעצמם נמנעים מהקמת ועדת בדיקה לאחר אירוע חריג, למרות שהם מחויבים מחשש כי המידע הגלוי לחולה ישמש נגדם לאחר מכן בבית המשפט. בחלק מהמקרים מתקיימים דיונים פנימיים ללא רישום או שהרישום מושמד בתוך כמה ימים. המבקר אף העיר כי גם חובת הדיווח למשרד הבריאות על מקרים חריגים אינה מספקת וכי מרביתם כלל לא מגיעים לידיעתו.
עוד נטען כי מאחר שהליכי התביעה לרשלנות נמשכים שנים, נגרם עינוי דין של החולים. המבקר העיר כי ישנו חשש לניגוד עניינים מוסדי בעבודת הנציב שדן ברשלנות רפואית של עובדי בתי החולים הממשלתיים וכי יש לשקול להעבירו למשרד המשפטים כדי לשמור על אובייקטיביות.
לסיום הזהיר המבקר כי "ללא טיפול מערכתי וממצה בנושא, תימשך מגמת הגידול בהוצאות על חשבון מתן שירותים רפואיים".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי נעשו מספר רב של פעולות בנושא. בין היתר מינה מנכ"ל המשרד צוות לגיבוש המלצות בתחום החיסיון של דוחות ומסמכים רפואיים, בעוד כחצי שנה יעלה לאוויר אתר לשיתוף ידע בתחום בטיחות הטיפול, וכן המשרד נמצא בשלבי סיום של אפיון מערכת לדיווח אינטרנטי על תקלות.
"בקרוב יופץ נוהל דיווח לחולה על תקלה רפואית וכן נוהל מנחה להקמת ועדת בדיקה", נמסר. המשרד אף מדווח כי באוגוסט 2011 הוקמה היחידה לבטיחות בטיפול ובנושא בעיית הביטוח המשרד החל גיבוש הנחיות לפיקוח על מוסדות רפואיים המבצעים ביטוח עצמי.
בדוח, מחמיר לינדנשטראוס עם מצבו של מערך השיקום הרפואי לקשישים, כאשר לטענתו, קשישים הזקוקים לטיפול שיקומי ואף זכאים לו, לא זוכים לקבל אותו.
על פי הערכות חלקם היחסי של הקשישים (בני 65 ומעלה בהגדרה) באוכלוסייה צפוי לגדול משמעותית בעשורים הקרובים. עם השנים חווים רבים מהקשישים אירוע רפואי חמור שעל מנת לשוב לתפקד באופן עצמאי, יזדקקו להליך שיקומי.
אלא שמהדוח עולה כי כבר כיום ישנו מחסור חמור במיטות לשיקום בכלל ולגריאטריה שיקומית בפרט. למעשה, למרות הגידול באוכלוסייה והצפי לגידול בחלקם היחסי של הקשישים ירד מספר המיטות לגריאטריה שיקומית ב-15 אחוז בין השנים 2003 ל-2009.
כמו כן חלה ירידה ניכרת בממוצע השנתי של ימי האשפוז במחלקות הגריאטריות השיקומיות מ-37.5 ימים בממוצע ב-2003 ל-26.9 ימי אשפוז בממוצע ב-2009 (ירידה של 28 אחוז). לאור המחסור, אף עמד שיעור התפוסה במחלקות הללו על כ-106 אחוז באותה השנה.
מהדוח עולה כי גם המיטות אשפוז הקיימות לשיקום וגריאטריה שיקומית אינן מפוזרות בצורה אחידה ברחבי הארץ. כך למשל בכל באזור הצפון ישנה רק מחלקה אחת לגריאטריה שיקומית בבית החולים פוריה שבטבריה עם 18 מיטות ומחלקת שיקום אחת עם 11 מיטות בבית החולים נהריה.
התוצאה היא שחלק מהקשישים מופנים לאשפוז במחלקות הסיעודיות באזורים המרוחקים ממקום מגוריהם ואילו אחרים לא מקבלים שיקום בכלל. אחת הסיבות להזנחה של התחום הוא הפיצול הקיים באחריות על הטיפול בקשיש בין המדינה לקופות החולים.
מעבר למחסור במיטות ישנו גם מחסור בכוח אדם רפואי. כך למשל עולה כי למרות הוראות המשרד למעשה בכשליש מהמחלקות לשיקום גריאטרי אין מומחה לשיקום כלל. כמו כן, המשרד לא בודק את איכות שירותי השיקום. לאור כל זאת ממליץ המבקר על הקמת צוות לבחינת הצרכים בתחום.
"שיקום קשישים לאחר אירוע בריאותי חשוב מההיבטים הרפואיים, הכלכליים והאנושיים", סיכם המבקר. "ואולם ממכלול הממצאים בדוח ביקורת חמור זה עולה כי במקום להעניק לקשישים שיקום ראוי שיחזירם למסלול חייהם, נוצר מצב שבו קשישים רבים אינם מקבלים שיקום כלל או מקבלים שיקום במקום שאינו מתאים לכך, והדבר עלול להביא אותם למצב סיעודי.
לפיכך, על כל הנוגעים בדבר לפעול בהקדם להבטחת מתן שירות רפואי בסיסי זה לכל הזקוק לו ולהבטיח כי השירותי יינתן באיכות נאותה כדי שישיג את מטרותיו".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי בתחילת 2012 הורה המנכ"ל להוסיף מיטות לגריאטריה כולל שיקום. כמו כן, סגן שר הבריאות הגיש לממשלה הצעה לרפורמה בסיעוד שתהווה תמריץ לקופות החולים לשיקום ולמנוע התדרדרות תפקודית של החולה. "במהלך 2012 יוקמו בבתי חולים מספר יחידות שירות גריאטרי ונבחנים פתרונות זמניים למצוקת המיטות בגריאטריה", מסרו.
המבקר בדק גם את התנהלות המוסדות המנהלים של מד"א, המוגדר כתאגיד ציבורי, ומשרדי הממשלה האמונים אליו. זאת בהמשך לדוח קודם משנת 2002. מהדוח עולה שורה של ליקויים בהתנהלות הגורמים שאחראים לפיקוח ולבקרה של הארגון.
עיקר הבעיה עולה מחוסר אימוץ של כללי ממשל תאגידי הנהוגים כיום ותיקון התקנון בהתאם. כך למשל מציין המבקר את העבודה שהתקנון הנוכחי אינו כולל הגבלת כהונה למנכ"ל וליו"ר הוועד הפועל המכהנים מאז 2005 ו-2004 בהתאמה. "כהונה ארוכה מדי של בעלי תפקידים בכירים עלולה להביא לידי צבירת עוצמת יתר ועלולה לפגוע בבקרה ובהתחדשות הארגונית", נכתב בדוח.
בעיות נוספות עלו סביב הביקורת על הארגון. "מחדלים בפעילות ועדת הביקורת ופיקוח הוועד הפועל עליה", כך כינה זאת המבקר. מהדוח עולה כי ועדת הביקורת של מד"א לא ביצעה את תפקידה כנדרש. "יו"ר הוועד הפועל וחבריו לא הפנימו את חשיבות הביקורת הפנימית בארגון", נכתב בדוח.
עוד עולה מהדוח כי ישנו חשש לניגוד עניינים בעבודתם של עובדי מד"א המשמשים כחברי ועדות של הוועד הפועל, שתפקידו לפקח על הארגון. המבקר אף תוקף את הממשלה שגם היא, האחראית על ביצוע חוק מד"א, לא טרחה בעצמה למנות כמה מנציגה לגופים המנהלים של הארגון.
למעשה, שנה וחמישה חודשים לאחר המועד האחרון לבחירת נציגי המועצה, עשרה מבין 11 נציגי הממשלה טרם מונו, בהם נציג משרד הבריאות הממונה על ביצוע חוק מד"א. כמו כן, משרד הבריאות לא הגדיר בצורה ברורה את אחריותו לביצוע החוק, את מערכת היחסים בינו לבין מד"א וכן היחס שלו לגופי ההצלה האחרים.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "סוגיות הנוגעות לממשל התאגידי ולאדמיניסטרציה נמצאים בתהליך בחינה מול משרד המשפטים והאוצר הצפוי להסתיים ב- 31/7/2012. משנה למנכ"ל משרד הבריאות מינה ועדה להסדרת נושא האחריות על מד"א ועל גופי הצלה אחרים".
ממד"א נמסר בתגובה כי "דוח זה מצטרף לדוח קודם של מבקר המדינה בו קיבלה מד"א שבחים על ניהולה ועל תפקודה, במיוחד בזמן מלחמת לבנון השנייה. הדוח מציף כמה נושאים שבהם מד"א כגוף ציבורי קיבל את הערות הביקורת וכבר פעל לתיקון הנדרש בנהלים חדשים שהוציא ומבקר המדינה אף ציין עניין זה לחיוב".
עוד הוסיפו כי "בעניין כהונת בכירים, יודגש כי מבקר המדינה לא הביע עמדה בנושא הגבלת כהונתו של מנכ"ל מד"א הנוכחי, אשר הינו בתפקיד בהתאם לחוק מד"א. המבקר משאיר לשיקול מד"א ומשרד הבריאות האם בעתיד יש לקצוב בתקנון את תקופת כהונתו של המנכ"ל הבא".
בנושא ההשתלות עולה מדוח המבקר כי ישראל היא בין המדינות המובילות בתמותת חולי הכליה בעולם המערבי. "הדוח מעלה סוגיות שונות בתחום הטיפול במטופלי דיאליזה שאיכות חייהם ירודה ומציג תמונת מצב קשה בדבר מיעוט האיברים להשתלה לעומת ריבוי חולים הממתינים להשתלת איברים", נכתב.
על פי נתוני משרד הבריאות לשנים 1999-2008, מבין 21 מדינות המערב מדורגת ישראל במקום הראשון בשיעורי התמותה ממחלות כליה לכל אלף נפשות. מספר החולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית הולך וגדל באופן שאינו פרופורציונלי לגידול באוכלוסייה (3,400 חולים ב-2000 ו-5,500 ב-2011).
הפתרון הטוב ביותר עבור חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית הוא השתלת כליה. ההשתלה תבטל את התלות של החולים במכונת הדיאליזה ותמנע את המשך התדרדרות המחלה, אולם בישראל, כמו בשאר המדינות המערביות, ישנו מחסור חמור גם בתרומות איברים.
מהדוח עולה כי נכון לינואר 2011 המתינו בסך הכל כ-1,150 חולים להשתלה כשעד סוף השנה נפטרו 105 חולים בזמן ההמתנה. אולם מהדוח עולה כי ישנו חשש שחולים הממתינים להשתלת כליה לא זכו לה בשל ליקוי בהעברת דגימות הדם למעבדה לסיווג רקמות.
הביקורת אף העלתה כי בשנים האחרונות ירד גם מספר ההשתלות המבוצעות בחו"ל, זאת בעקבות של הגבלות של משרד הבריאות בשל חשש מסחר באיברים. לדעת המבקר יש לשקול אפשרות למצות יותר את הפוטנציאל לאיתור איברים בחו"ל, זאת בהתאם לחוק ולאתיקה הרפואית.
כמו כן מציע המבקר לשקול לבטל את הנוהל של מרכז ההשתלות המבקש את אישור משפחת הנפטר גם במקרה שהסכים בחייו לתרום איברים לאחר מותו. "משרד מבקר המדינה קורא למשרד הבריאות, למרכז להשתלות ולקופות החולים לסייע לחולים הזקוקים להשתלה לבצע אותה", כתב. "הם מתבקשים לדון ולגבש תוכנית מערכתית למיצוי פוטנציאל ההשתלות, תוך שיתוף קופות החולים".
ממשרד הבריאות נמסר כי "ב-2011 נצפתה עלייה משמעותית במספר ההשתלות וירידה במספר הממתינים. מספר הפטירות של החולים בהמתנה להשתלת כליה נמוך מהממוצע הבינלאומי. נתונים אלו לצערנו לא הופיעו בדוח המבקר שהתייחס למספרים ולא למגמות".
ביקורת המעקב בנושא עבודות מחוץ לבתי החולים מעלה כי הדיווח של מנהלי בתי החולים העוסקים בעבודות נוספות אינו מספק. בביקורת קודמת של מבקר המדינה בשנת 2009 נמצא כי לא נקבעו כללים המסדירים את העבודה הנוספת של מנהלי בתי החולים.
המבקר אף מצא אז כי המנהלים אינם מדווחים בשקיפות מספקת בבקשותיהם לקבלת היתר לעבודה נוספת ולעיתים גם לא מדווחים על כך כלל. יש לציין כי מנהלי בתי החולים רשאים לעסוק בעבודות נוספות כל עוד אין חשש לניגוד עניינים ובתנאי שניתן האישור המתאים.
כך למשל במועד סיום הביקורת (10/2011) עבד מנהל בית החולים שיבא בחמש עבודות פרטיות, בהיקף של שמונה שעות בשבוע ובשכר של כ-20,000 בחודש. אלא שגם בביקורת המעקב, שנערכה כשנתיים לאחר הביקורת הראשונה, חזרו הליקויים על עצמם. למעשה נראה כי המדינה לא פעלה לתיקונם ולא קבעה את הכללים הנדרשים.
לאור הדברים ממליץ המבקר לבחון אפשרות לשנות את אופי ההעסקה של המנהלים, המועסקים במסגרת הסכמים קיבוציים להסכמים אישיים, שיבטיחו השתכרות הוגנת ואת השקעת מירב זמנם לניהול בית החולים.
יחד עם זאת, הבהיר המבקר כי "אין בממצאי בדיקה זו כדי להטיל דופי בכישורי המנהלים לנהל את המרכזים הרפואיים שבראשם הם עומדים. עם זאת, נוכח מורכבות תפקידו של מנהל מרכז רפואי, ונוכח הדרישה הנורמטיבית שעיקר זמנו ייוחד למילוי תפקידו כמנהל המרכז הרפואי, עולה השאלה אם ההיקף הניכר של עבודות מחוץ לתפקיד אכן מותיר להם שהות מספקת למלא כהלכה את תפקיד מנהל בית החולים".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "נציב שירות המדינה הקים צוות לבחינת כללים לעבודות נוספות של רופאים ומנהלי בתי חולים בשירות המדינה. הוועדה החלה עבודתה בנושא".
פרופ' רוטשטיין תקף בחריפות את מבקר המדינה. "לכאורה הייתי צריך להיות מרוצה מקביעת המבקר שאני עומד במגבלות התקשי"ר הניציבותי מבחינת היקף העסקה הפרטית וההכנסה ממנה. ואולם אני חש שגם בשלהי כהונתו מבקר המדינה עדיין מחפש כותרות, מסמן מטרה ויורה חיצים לעברה בהתעלם מהעובדות שהיו מונחות לנגד עיניו".
כך למשל טוען פרופ' רוטשטיין כי שתיים מבין חמש העבודות הנוספות שציין המבקר הוא לימוד סטודנטים שאיננה נחשבת לעבודה פרטית ואינה דורשת אישור. לטענת פרופ' רוטשטיין המבקר ביודעין יצר הטעייה.
גם ביחס לאישור העובדות הנוספות טוען פרופ' רוטשטיין כי מעבר לטפסים ישנו הליך מקיף הנלווה להם אולי גם מכך בחר המבקר להתעלם. "אינני מבין על מה מלין המבקר", מסכם פרופ' רוטשטיין, "בכל מה שקשור בי מדובר בדוח עקר, לא נכון ומיותר, שמוטב שלא היה נכתב".
מפרופ' ברבש נמסר כי כל עיסוקיו הפרטיים אושרו על ידי גורמים בעריית תל אביב וכן על ידי הוועדה המשותפת של העירייה ונציבות שירות המדינה (הוועדה החיצונית) וכי חלק מהביקורת בדוח נובע מחילוקי דעות בין אנשי עיריית תל אביב לאנשי המבקר על הנוהל התקין.
ברבש אף התייחס לעמדת המבקר בנושא הפרדת משכורות המנהלים מההסכם הקיבוצי ומסר כי טיוב תנאי השכר של מנהלי בתי החולים יאפשרו להם "משכורת סבירה וראויה לפנסיה, וימנעו מהם את הצורך לחפש השתכרות מחוץ לעבודתם בבית החולים".
נא להמתין לטעינת התגובות
אקו"ם