 |
/images/archive/gallery/236/828.jpg מטפלת בקשישים
קיי-אר-טי  |
|
|
| ביטוח סיעודי - לעשירים בלבד? |
|
| חברות הביטוח מעלות את מחירי הביטוח הסיעודי בעשרות אחוזים למרות שהן לא מפסידות בשוק הזה. התוצאה - מעט אנשים יוכלו להגן על עצמם למקרה הצורך. שלא נדע מצרות |
|
|
|
 | דפדף בכלכלה |  | |
עומר שרביט
7/1/2005 11:25 |
|
|
|
|
|
|
|
"דור האיקס זה לא רק צעירים" כתב פעם מישהו על הזקנים המותשים והנטושים, ששוכבים במסדרונות של פנימית ד' בבתי החולים, כי למדינה אין כסף למימון מוסדות סיעוד. גם הפוליטיקאים שדיברו על הזקנה במסדרון הכזיבו.
שקופים ומודחקים מהתודעה הציבורית ככל שיהיו, מספר החולים הסיעודיים בישראל עבר בשנת 2001 את ה-100 אלף, מתוכם כ-24,000 זקוקים לאשפוז. זה עולה הרבה כסף: המדינה מוציאה לבדה על גמלת הסיעוד למעלה מ-2 מיליארד כאשר מוסד סיעודי ברמה סבירה עולה כ-13,000 שקלים בחודש לפחות. מטפל/ת סיעודי יעלה -7500 שקל בממוצע. המדינה נותנת גמלת סיעוד למי שצריך, אך זו מספיקה בקושי לכמה שעות מטפל/ת בשבוע.
מה הפתרון? מי שלא מוכן לסמוך על הסיכוי הגבוה יותר בהשקעה האלטרנטבית
של הכסף, יכול להשקיע בביטוח סיעודי. הבעיה היא, שהארכת תוחלת החיים והעובדה שאנשים "נושמים" זמן רב יותר, הביאה להתייקרות משמעותית במחירי הביטוח הסיעודי בעולם.
כתוצאה מכך, גם חברות הביטוח המקומיות העלו מחירים בשיעור של עד 60%; לאחר שהפניקס, מנורה והראל כבר הקפיצו את המחיר בעשרות אחוזים, מבין הגדולות נותרו רק כלל ומגדל שיעשו כן בעוד שבועיים ואליהו ביטוח תישאר כנראה עם התעריף הישן עד סוף 2005.
נזכיר, כי המחזור השנתי של ענף הסיעוד מסתכם בכ-600 מיליון שקל וחברות הביטוח לא מפסידות בשוק הזה. אבי רייטן, המתמחה ומרצה בענף הביטוח וההגנה הסיעודית, אומר כי בשורה התחתונה, הביטוח הסיעודי עלול להפוך למותרות לעשירים בלבד ולא בטוח שזה הכרחי.
|
|
 |
|
 |
|
|
 |
|
 |
|
המדינה נותנת עד 15.5 שעות טיפול בשבוע
|
|
|
 |
|
|
|
תושב/ת ישראל בן 65 או בת 60, שאינם גרים במוסד או בית אבות סיעודי עשויים לקבל גמלת סיעוד מהמדינה. זאת בתנאי שהכנסתם היא לכל היותר כ-10,446שקלים ליחיד וכ-15,669 שקלים לזוג והם לא מקבלים קצבה כלשהי מהביטוח הלאומי. מי שכבר מקבל קצבת נכות כזו או אחרת, יכול להמיר אותה לגמלת הסיעוד.
לבסוף, התנאי החשוב ביותר כמובן, הוא שאחות או פיזיותרפיסט מטעם הביטוח הלאומי יקבעו, שתובע הגמלה זקוק לעזרתו של אדם אחר בעשיית פעולות יומיומיות או זקוק להשגחה לטובת בטיחותו והסובבים אותו.
ברי המזל שנמצאו זכאים לגמלה, יקבלו שירותי מטפל/ת ובכללם כביסה, ארוחות, משדר מצוקה ואספקה של מוצרי ספיגה. המדינה לא מסייעת בטיפול הרפואי או בעזרה לשינוי תנאי הדיור. במסגרת תוכנית להבראה כלכלית, אם אפשר לכנות זאת כך, היקף הגמלה הופחת ביולי 2003 בכ-7%.
במונחי שעות, מדובר בהיקף של בין 15.5 ל-5 שעות שבועיות. את התביעה לגמלה יש להגיש לאחד מסניפי הביטוח הלאומי ובמקרה הצורך, ניתן גם לערער על החלטתם.
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
תעריפים של קופות החולים - מבטחות 3.5 מיליון בני אדם. נתונים: אבי רייטן - C.R.U
|
|
|
|
|
|
|
קבוצתי או אישי - מה ההבדל?
|
|
|
|
|
|
|
הביטוח הקבוצתי, שרוב המבוטחים המתכסים בו, (כ-3.5 מיליון אזרחי ישראל), עשו זאת דרך קופות החולים השונות ומקומות העבודה, תקף בדרך כלל ל-3 שנים. בתום התקופה מנהלים מו"מ מחודש על הפרמיות וחידוש ההסכם. מכאן שמדובר במוצר זול בהרבה מהביטוח האישי, אך גם התמורה בקרות האירוע הביטוחי איננה מכסה את כל עלויות הסיעוד.
הביטוח הקבוצתי היה עילה ללא מעט היתקלויות בין הקופות למפקח על הביטוח ורשויות המדינה האחרות. כך למשל במקרה של מכבי, שבג"ץ הורה לה השבוע לא לקבל מבוטחים חדשים לביטוח הסיעודי שלה - "מכבי מגן". הסיבה: מגן היא קרן ללא כוונת רווח ובשונה מחברת ביטוח רגילה, אין לה אישור למכור מוצרי ביטוח המצריכים הון עצמי מינימלי וכו'.
תקרית נוספת, הפעם בין המבטחות לרשויות הרגולציה, נבעה מכך שעד לא מזמן, היתה אפשרות שהביטוח הקבוצתי לא יחודש בתום תקופת ההתקשרות. חלק מהמבוטחים כלל לא היו מודעים לאפשרות זו ולעובדה שהביטוח נעשה באמצעות חברת ביטוח. לחילופין, חברי קופ"ח חולים מאוחדת למשל, גילו להפתעתם כי שילמו במשך שנים על ביטוח סיעודי בלי שהיו מודעים לכך.
אלא שהמפקח על הביטוח, אייל בן שלוש, החליט לחייב את הקופות לחדש את הפוליסה באופן פרטי דרך חברות הביטוח הקשורות אליהן אם המבוטח מעוניין בכך. בתוך כך, בן שלוש אף האשים את החברות בהצטברות של מקרים בהם נדחו תביעות לכיסוי מבוטחים בשל "מצב רפואי קודם". בשורה התחתונה, הוראת "הרצף הביטוחי", מייקרת את הפרמיות למבוטחים הקבוצתיים והיתרון של המחיר לעומת הביטוח האישי נשחק, אך עדיין קיים.
עם זאת, יש לקחת בחשבון כי אם בתום תקופת הפוליסה, האדם מבקש לעבור לביטוח אישי, התעריפים שישלם יהיו גבוהים יותר. אדם מבוגר ששילם בסביבות ה-100 שקלים לביטוח הקבוצתי, ישלם בתפר המעבר לביטוח האישי מעל 1000 שקלים לחודש. לא כולם יוכלו לעמוד בסכום כזה במקרה הצורך.
הביטוח האישי לעומת זאת, הוא לכל החיים. בניגוד לביטוח הקולקטיבי, שבו הפרמיה מתעדכנת מחדש כל כמה שנים כאמור, בביטוח האישי ניתן לקבע אותה תוך הצמדה למדד או לבחור במסלול של פרמיה משתנה, בהתאם לעלייה בגיל המבוטח - ככל שמתבגרים היא מתייקרת כמובן.
יתרון נוסף של הביטוח האישי, הוא בזכות לפיצויים מסויימים במקרה של סיעודיות כתוצאה מארוע טרור או תאונת דרכים. חלק מהביטוחים האישיים יציעו גם מענק פטירה לשארים במקרה שהמבוטח נפטר מוות טבעי.
הביטוח האישי מקנה זכות לתגמולים גם במקרה שמפסיקים לשלם ואין קיזוז עם תוכניות ביטוח נוספות - במקרה הצורך מקבלים את מלוא הכיסוי הסיעודי שהובטח גם אם המבוטח זכאי לפיצויים מביטוח אחר.
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
רונלד רייגן - היה חולה סיעודי שנים רבות
|
|
|
|
|
|
|
איך מגדירים חולה סיעודי?
|
|
|
|
|
|
|
הפיקוח על הביטוח מגדיר מקרה סיעודי כאי יכולת לבצע פעולות יומיומיות. ההדגשה היא, כי הארוע הביטוחי, שיזכה את המבוטח בכיסוי המובטח, יינתן כאשר אין יכולת לבצע לפחות 3 פעולות מתוך 6 ה-ADL-ים, היינו - Activities Of Daily Living. במקרה כזה, חברת הביטוח חייבת למבוטח לא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.
כאמור, הפעולות מתוכם יש אי יכולת לבצע מחצית, הן: 1. חוסר יכולת לעבור ממצב מאוזן למאונך וההיפך, כלומר בעיה לקום מהמיטה או מהכיסא. 2. קושי ללבוש או להתפשט ואו לחבר גפה מלאכותית. 3. מוגבלות ביכולת רחצה עצמאית או בעצם הכניסה והיציאה מהמקלחת. 4. בעיה של האדם להזין את עצמו - כלומר אכילה ושתייה ללא עזרה. 5.
אי שליטה על הסוגרים כולל שימוש בקטטר או סופגנים (=חיתולים) למיניהם. 6. לבסוף, קבע המפקח, כי ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים ללא יכולת להניעו בכוחות עצמאיים, ייחשב כמוגבלות בניידות ואי יכולת בתנועה חופשית. אדם היכול להניע עצמו גם אם הוא מרותק לכסא גלגלים - יחשב כנייד.
יש הגדרה אלטרנטיבית לצורך קבלת הכיסוי הביטוחי - "תשישות נפש". כלומר, בעיית אוריינטציה, אי התמצאות במרחב, ליקוי בכושר השיפוט וירידה בזכרון לטווח קצר כתוצאה מפגיעה ביכולת
האינטלקטואלית, פגיעה דמנטית כלשהי או אלצהיימר. בכל מקרה, תשושי נפש אמורים לקבל 100% מסכום התגמול.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
למה לשים לב כשחותמים על פוליסה?
|
|
|
|
|
|
|
בידקו האם אתם זכאים לפיצויים גם במקרה שהפסקתם לשלם לפני גמר ההסכם, כלומר מה הם "ערכי הסילוק"?
כמה זמן יעבור עד שהביטוח ייכנס לתוקף החל מרגע החתימה, (תקופת האכשרה)?
כמה זמן יעבור מרגע שהמבוטח הופך סיעודי עד שהחברה מבטיחה את התשלום בעבורו?
בין 30-90 יום. יש גם ביטוחים אישיים עם זמן המתנה של שלוש שנים הלוקחים בחשבון, כי המבוטח כבר מכוסה לשנים הקרובות בביטוח של קופ"ח ולפיכך הפרמיה בהם זולה יותר.
מה הזכאות לפי ADL-ים?
לפי הוראות המפקח, לפחות 3 או 2 כאשר אחד מהם הוא אי שליטה על הסוגרים.
האם הפוליסה מקנה פיצויים גם במקרה של ארוע טרור, תאונת דרכים, נסיון התאבדות או שימוש בסמים?
האם החברה תגבה פרמיה גם לאחר שהמבוטח איבד את כושר העבודה שלו?
האם שארי המבוטח יקבלו פיצוים לאחר שמת בשיבה טובה?
האם החברה מציעה פרמיה קבועה ומשתנה?
באיזה מקרים, אם בכלל, חברת הביטוח לא תפצה חולה שהפך סיעודי, (החרגת הפוליסה)?
מה התקרה לפיצוי החודשי?
עד 25,000 אלף שקלים.
האם יש הנחה במקרה של רכישת הפוליסה על ידי שני בני הזוג?
מה גיל ההצטרפות מקסימלי?
בדרך כלל 85.
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
פרמיה חודשית ל-10,000 שקלים פיצוי. נתונים: אבי רייטן - C.R.U
|
|
|
|
|
|
|
כמה זה עולה ומי הכי זול?
|
|
|
|
|
|
|
על האיכות ניתן להתווכח, אבל אין ספק שתוחלת החיים כיום לא מה שהיתה פעם. ליתר דיוק, היא עלתה ב-74% מאז תחילת המאה שעברה ל-82 שנים לעומת 47 שנים בלבד. ניקח לדוגמא את 'המגפה הלבנה': חולי אלצהיימר המוגדרים כסיעודיים, יכולים לחיות שנים רבות עד פטירתם בשיבה טובה, כך היה למשל עם רונלד רייגן, נשיא ארה"ב לשעבר.
מישהו צריך לשלם על זה וחברות הביטוח בעולם כאמור, לא מבזבזות זמן: האחרונות העלו את התעריפים לביטוח הסיעודי בשיעור של עד 80%. יתרה מכך, לדברי רייטן, המתמחה בענף הסיעוד, במדינות מסויימות החברות שוקלות להפסיק למכור את הביטוח הסיעודי כליל: הן יודעות מתי המבוטח קונה את הביטוח אבל לא יכולות להעריך מתי הוא יהפוך סיעודי.
החרו החזיקו אחריהן גם החברות הישראליות, שקונות את ההגנה הביטוחית שלהן ממבטחי משנה בחו"ל. רייטן אומר, כי בניגוד לעולם, בשוק המקומי אין הפסדים, כלומר, התעריפים "נכונים" ואין צורך להעלות אותם רק בגלל הכתבה של מבטח המשנה בחו"ל.
נזכיר שוב, כי השבוע הודיעה כלל על העלאת התעריף לביטוח הסיעודי ב- 40%-60% ובכך הצטרפה לעמיתותיה - מנורה, הפניקס והראל. מגדל תייקר את הביטוח אף היא בעוד שבועיים ואליהו תהיה האחרונה מבין הגדולות שתישאר עם המחיר הישן עד סוף 2005.
בדומה לביטוחים האישיים, הקולקטיביים שמכסים תקופות קצרות של כ-3 שנים ומתעדכנים בהתאם להסכמים חדשים, התייקרו גם הם. הפער הצטמצם אמנם, אך לאנשים מבוגרים, המעריכים כי הם בסבירות גבוהה להפוך סיעודיים, עדיין משתלם להעדיף את המוצר הקבוצתי. לצעירים יותר, עלולה להיות בעיה בסיום תקופת הביטוח והמעבר לאישי יעלה הרבה כסף. שלא נדע מצרות.
|
|
|
|
|
|
|  | | מנורה ואליהו. נתונים: אבי רייטן - C.R.U | |
|
|
| |
|
| |
|
|
|
