 |
/images/archive/gallery/217/956.jpg רופא
 |
|
|
|
|
| מערכת הבריאות הציבורית פקוקה, האחיות קורסות, המטופלים שוכבים במסדרונות. אבל לפני שאתם ממהרים לרכוש ביטוח פרטי כדאי לקחת בחשבון כמה דברים: לעולם לא תבינו את גיבוב המונחים המופיעים בפוליסה שלכם, בזמן אמת יטרטרו אתכם ומחיר הביטוח שתרכשו היום עלול לעלות עם השנים |
|
|
|
 | דפדף בכלכלה |  | |
שגית פסטמן
18/2/2005 8:03 |
|
|
|
|
|
|
|
מערכת הבריאות נראית רע: חולים שוכבים במסדרונות, האחיות קורסות, ומכתב הרופאים לראש הממשלה, בו טענו שהמערכת הממוטטת גובה קורבנות - כל אלה יוצרים תמונה מבהילה עבור אלה שרוצים לדאוג לבריאותם. כלומר, כולנו. אבל כמו בכל משבר, יש מי שמרוויח. בחברות הביטוח מכירים את המצב ויודעים שהציבור מחפש אלטרנטיבות - וביטוח בריאות פרטי מסתמן כפתרון היחיד האפשרי כרגע.
ואכן, ביטוחי הבריאות הופכים לרלוונטים ופופולרים יותר. סקר שערך מכון TNS טלסקר עבור עסקים גילה כי ל-61.9% מהאוכלוסיה יש ביטוח רפואי משלים דרך קופות החולים, ול-16% יש גם
ביטוח פרטי. רכישה של כל ביטוח היא פעולה מורכבת ומסובכת בהתחשב בסעיפים החריגים ובתנאים השונים שמופיעים בכל פוליסה. אבל ביטוח בריאות מסובך אפילו יותר: מי מאיתנו באמת מכיר את הזכויות שמעניק לנו סל הבריאות ואילו טיפולים מגיעים לנו ובאיזו זמינות?
רובנו גם לא ממש יודעים איזה ערך מוסף מעניקים לנו הביטוחים המשלימים של קופות החולים ואיך הם אמורים להשתנות בשנים הבאות. המבוטחים וסוכני הביטוח, שרובם לא ממש מתמצאים בפוליסות הבריאות, מערבבים שמחה ביטוחית בשמחה בריאותית - וברוב המקרים אף אחד לא ממש מבין על מה חותמים.
|
|
 |
|
 |
|
|
 |
|
בן שלוש. הוא מוודא שחברות הביטוח הפנימו את ההגדרות והפרוצדורות החדשות
|
|
|
 |
|
 |
|
מאחדים את ההגדרות
|
|
|
 |
|
|
|
אז נתחיל לעשות קצת סדר. קודם כל, צריך לזכור שכמעט כל הציבור מבוטח מתוקף חוק הבריאות הממלכתי. כל אזרח בישראל זכאי לשירותי בריאות בסיסיים, ומדובר בשירותים מקיפים ביחס לעלותם. עם זאת, תחום הרפואה מתקדם במהירות, אבל השירותים שסל הבריאות מעניק מתקדמים באיטיות. לכן אין פלא שרובנו מעדיפים להיות חברים גם בשירותי הבריאות המשלימים, כמו'מכבי מגן זהב' של קופ"ח מכבי או'כללית מושלם' של קופ"ח כללית.
אז אנחנו משלמים מס בריאות, מוסיפים עוד כמה עשרות שקלים בחודש על הביטוח המשלים, אבל רובנו עדיין לא יודעים מה מגיע לנו משתי המסגרות - ולכן גם לא מנצלים שירותים רבים המגיעים לנו. ובכל זאת, ביטוח הבריאות הפרטי ממשיך לקרוץ לרבים מאתנו. עקרונית קיימים 3 סוגי ביטוחי בריאות פרטיים - ביטוח מחלות קשות, ביטוח הוצאות רפואיות במקרה של ניתוחים והשתלות, וביטוח סיעודי.
הבשורות הטובות הן שכבר קרוב לשנתיים שהמפקח על הביטוח, אייל בן-שלוש, וצוותו עמלים על שינויים ותיקונים בתחום ביטוחי הבריאות. הפיקוח על הביטוח פרסם הוראות שונות המחייבות את חברות הביטוח, שנועדו להביא לאחידות במגוון הפוליסות שמשווקות לציבור. כך, למשל, עד לטיפול המפקח, הפוליסות השונות הגדירו מצבים או פרוצדורות רפואיות באופן שונה, מה שגרם לכך שהמבוטחים לא יכלו להשוות בין פוליסות.
לאחר שקיבל ייעוץ מקצועי, הגדיר המפקח את הפרוצדורות השונות. כך, למשל, "ניתוח" הוגדר כפעולה פולשניתחדירתית (Invasive Procedure) החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח. לפיכך, גם פעולות פולשניות-חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות לייזר, ייחשבו כניתוח.
"השתלה" הוכרה ככריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר שנלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מוח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח. גם במקרה של ביטוח מחלות קשות הגדירו חברת הביטוח השונות כל מחלה או אירוע רפואי חמור כראות עיניהן, מה שבלבל ופגע בזכויות המבוטח. המפקח גם הגדיר שורה של מחלות, ביניהן תשישות נפש, סרטן, איידס, תרדמת, שיתוק, שבץ מוחי, פרקינסון ועוד.
לאחרונה הגיע בן-שלוש לישורת האחרונה, ועכשיו הוא מוודא שחברות הביטוח הפנימו את ההגדרות והפרוצדורות החדשות. בענף יודעים שהמפקח לא אוהב שמשחקים איתו משחקים, וחברת ביטוח שיוצאת מהקווים שהוא מתווה "חוטפת על הראש". בשבוע שעבר העמיד בן-שלוש חלק מחברות הביטוח למסדר השפלה קטן למען "יראו וייראו": הוא הורה ל הפניקס להקפיא מיידית את שיווק התוכנית לביטוח בריאות וסיעוד לחברי לשכת רואי החשבון בעקבות מספר הפרות שגילה בפרטי הפוליסה.
אבל בן-שלוש לא עצר שם - לאחרונה הוא הורה גם לחברת הביטוח הראל להקפיא שיווק פוליסת בריאות לעובדי מגן דוד אדום עד לקבלת אישורו. במקביל, הורה לכלל לערוך בדיקה בדבר התאמת חוזי ביטוח הבריאות והסיעוד הקבוצתיים שנחתמו במהלך 2004 להוראותיו.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
החדשות הרעות
|
|
|
|
|
|
|
אבל יש גם בשורות פחות טובות - גם היום, למרות פעילות המפקח, לביטוחי הבריאות ישנם כמה כשלים בסיסיים. אחד הבולטים שבהם הוא שהביטוחים הפרטיים אמורים להעניק למבוטחים שירותים שלא ניתנים בחוק הבריאות הממלכתי והביטוחים המשלימים של קופות החולים - אולם במקרים רבים מבוטחים משלמים פעמיים עבור אותם שירותים.
כמובן שבשעת הצורך מגלה המבוטח שהוא זכאי לפיצוי רק מאחד הצדדים. ומאחר שגם חברות הביטוח וגם קופות החולים הן גופים כלכליים, כל גוף מעדיף שיתבעו את הגוף האחר, והמבוטח נותר מטורטר בין שני הצדדים. וזה עוד המקרה הטוב. בעיה בסיסית אחרת עוסקת בחוסר ההבנה של המבוטח את פרטי הפוליסה שעליה הוא חתם. פוליסת ביטוח בריאות מורכבת מטבעה ועמוסה בחריגים והגבלות שונות.
הציבור, כרגיל, לא מתעכב יותר מדי כדי לעיין בפרטים הקטנים, והוא גם לא תמיד מתעדכן בשינויים ובחידושים שנוספו לפוליסה במהלך השנים. וכך, חברות הביטוח ממשיכות לגבות את מחיר הפוליסה לאורך שנים, אך כשמגיעה שעת האמת המבוטח לא מכיר את זכויותיו, ואפילו לא תובע את ההחזרים הכספיים המגיעים לו.
גם כך, צריך לזכור שפוליסת ביטוח היא סוג של הימור-המבוטח לא יכול לדעת אם הוא הוא אכן יזדקק לפוליסה עליה הוא משלם שנים, אין לו שום דרך לחזות אם יתגלה אצלו גידול סרטני או שחלילה יסבול מפרקינסון. ובכל מקרה, שום פוליסה לא יכולה לתת לו כיסוי מלא של כל הרעות החולות. אך בינתיים חברות הביטוח ממשיכות לגבות את דמי הפוליסה החודשיים.
כאן גם עולה השאלה אם כדאי למשפחה ישראלית ממוצעת, הנאבקת באוברדראפט, לרכוש פוליסת בריאות פרטית, שלא ברור אם תזדקק לה, או שאפשר פשוט להסתמך על סל הבריאות הממלכתי. ויש עוד עניין שכדאי לקחת בחשבון - מכיוון שבתחום הבריאות משתנות העלויות הרפואיות כל הזמן, חברות הביטוח רשאיות להעלות את תעריפי הביטוח, באישור המפקח.
עד היום זה לא קרה בביטוחי הבריאות שעוסקים בהוצאות רפואיות ומחלות קשות, אבל לפני כמה חודשים נדהמו עשרות מבוטחים בביטוח בריאותי סיעודי משלים ופרטי לגלות שהחיוב החודשי שלהם התייקר בעשרות אחוזים, לאחר שהמפקח הורה על שינויים בפוליסות. התסריט הזה יכול להתרחש בעתיד הקרוב גם בביטוחי הבריאות האחרים. אז חלק מהמבוטחים יגלו שמצד אחד הם שילמו סכומי כסף נכבדים עבור ביטוח שהם לא נזקקו לו, ומצד שני, לאור ההתייקרות, הם אינם מעוניינים להמשיך לבטח את עצמם-וכך הם נותרו קירחים מכאן ומכאן.
| | | | | |
|
|
| |
|
| |
|
|
|
