מקדים רפואה: הרופא שמציל חיים עוד לפני שהם באו לעולם
בעזרת מכשיר לייזר זעיר, מצלמה או בלון קטנטן, מצליח ד"ר יובל גיאלצ'ינסקי להציל את חייהם של מי שעדיין לא נולדו. בזמן שרופאים אחרים שמאבחנים מומים בעוברים ממליצים על הפלה, הוא מציג להורים את התקווה, גם אם הדרך אליה ארוכה וקשה
כשנירית גריידי התבשרה שהיא נושאת בבטנה תאומים, לא היה גבול לאושרה. היא ובעלה ליאור המתינו בציפייה לתוספת הכפולה למשפחה, שכבר מנתה שלושה ילדים. אלא שבשבוע ה-17 להריון, אל השמחה הצטרפה גם חרדה.
בדיקת מעקב שגרתית העלתה כי התאומים סובלים מתסמונת מעבר דם בין העוברים, הידועה גם בשם TTTS. כתוצאה מהתסמונת, שיכולה להתקיים רק אצל תאומים זהים החולקים שליה משותפת, דם בנפח גדול עלול לעבור מתאום אחד לאחיו דרך כלי דם על פני השליה, מצב המסכן את חיי שניהם.
בני הזוג פנו להתייעצות עם מומחים, שחלקם המליצו על הפלה. "הרגשתי חסרת אונים", משחזרת נירית. "אחד הרופאים אמר לי שזה הריון מורכב מדי; שאני עלולה לאבד לפחות עובר אחד, וגם אם אלד את שניהם - הם לא ייוולדו בריאים".
למרות זאת, נירית וליאור החליטו לא לוותר על ההריון הכפול. הם הופנו אל ד"ר יובל גיאלצ'ינסקי, גניקולוג מבית החולים הדסה עין-כרם. גיאלצ'ינסקי, מומחה ברפואת האם והעובר, הוא אחד מהרופאים המעטים בעולם שמבצעים ניתוחים בעוברים בעודם ברחם.
לתאומי גריידי הוא המליץ על ניתוח שבו מוחדרים לגוף האם מצלמה ומכשיר לייזר, שמאפשרים לצרוב את כלי הדם המשותפים לשני העוברים וכך לנתק את הקשר ביניהם. סיכויי החיות של עובר אחד לפחות, אחרי הליך כזה, מוערכים בכ-80 אחוזים. סיכויי החיות של שני העוברים עומדים על 50 עד 60 אחוזים.
"ד"ר גיאלצ'ינסקי הסביר לנו את כל האפשרויות העומדות בפנינו וגם את הסיבוכים שעלולים להתרחש, וביקש מאיתנו לחשוב ולהחליט", אומרת נירית. "כאנשים מאמינים החלטנו שאם הקב"ה נתן לנו את ההריון הזה, אנחנו צריכים להתמודד איתו. אם ניתוח זה מה שיציל את חיי התאומים, אז אנחנו הולכים על זה".
את הניתוח, שכרוך בהרדמה חלקית, עברה גריידי בשבוע ה-19 להריון. "זה לא היה קל, ואפילו מלחיץ מאוד. בכל זאת מדובר בעוברים קטנטנים ובניתוח בתוך הרחם", היא משחזרת. "הייתי מאוד מודעת לסיכונים, ידעתי שאני עלולה חלילה לאבד את אחד העוברים או את שניהם, אבל האמנתי שיהיה בסדר".
הניתוח עבר בהצלחה. לאחריו הגיעה נירית מדי שבוע לבדיקות מעקב, כדי לוודא שמצב התאומים טוב והם מתפתחים כראוי. "זו הייתה תקופה לא פשוטה, עם הרבה דאגות", היא מתארת. לפני ארבעה חודשים, בלידה טבעית בשבוע ה-36, הגיחו לעולם רואי ויונתן. "זה בלתי נתפס לחשוב שהייתי עלולה לוותר על שניהם, או על אחד מהם. כל ילד הוא אוצר שלם, ואני שמחה שנתנו להם חיים ולא הרמנו ידיים".
גם יסמין וחיים גרשון מבית-שמש הופנו לגיאלצ'ינסקי בשלבים מוקדמים של הריון תאומים, כשאחד העוברים היה קטן משמעותית מאחיו. גיאלצ'ינסקי שוב אבחן שמדובר ב-TTTS, וביצע צריבה של כלי הדם. "היה לנו מזל גדול שפגשנו את המלאך יובל. הוא נתן לי את התקווה שיהיה בסדר", אומרת יסמין. "אנחנו לא אנשים דתיים, אבל בקטע הזה הייתה לנו אמונה גדולה".
התאומים של משפחת גרשון נולדו בשבוע ה-31 - פגים, אך בריאים. לקטן ביניהם, זה שחייו ניצלו הודות לגיאלצ'ינסקי, קראו בני הזוג כאות תודה יובל-דניאל. "המסר שלי לזוגות אחרים בהריון הוא שאם חלילה אומרים לכם שיש סיבוך, אל תמהרו להפיל", ממשיכה יסמין. "לכו לבדוק את כל האופציות, כדי לזכות במתנה שהוענקה לכם".
הרבה גלגולים עברה הפגישה שלי עם ד"ר יובל גיאלצ'ינסקי. תחילה קבענו בקליניקה שלו ברמת-אביב, שם, אחרי יום עבודה ארוך מאוד בבית החולים, הוא מקבל נשים לבדיקות. הפגישה הזו בוטלה עקב ניתוח חירום שגיאלצ'ינסקי הוזעק אליו. המועד הבא שתיאמנו בוטל אף הוא בשל בדיקה דחופה שהצריכה את נוכחותו של הדוקטור. בסופו של דבר קבענו בהדסה עין-כרם.
לפני הריאיון המתנתי מחוץ לחדרו כארבעים דקות, עד שהזוג שהגיע בהתרעה קצרה יסיים את ההתייעצות. כשנפתחה הדלת, ציפיתי לראות הורים מודאגים ולחוצים, כמתבקש אצל מי שעתיד עוברם לא ברור, והופתעתי למצוא מולי בני זוג נינוחים ומחייכים.
"מי שמגיעים לכאן כבר יודעים שיש להם בעיה, ושהם הגיעו למקום שנותן פתרון", מסביר גיאלצ'ינסקי את החיוכים. "את השלב הראשון של הקושי וההלם הם כבר עברו, והם עומדים כעת לקבל חוות דעת וטיפול. חלק מהזוגות מגיעים אחרי שנתְנו להם אבחנות פסימיות וצבעו הכול בשחור.
"אני משתדל שאנשים שפונים אליי יקבלו תור באותו יום, או לפחות באותו שבוע, כי אני מודע לכך שאחרי ששמעו שמשהו לא תקין אצל העובר שלהם, הם מטפסים על הקירות. תמיד החשש הוא שאם יחכו הרבה זמן, הם יפנו להפסקת הריון עוד לפני שיגיעו לכאן. לכן התגובה צריכה להיות מהירה".
על כרטיס הביקור של גיאלצ'ינסקי מופיע מספר הטלפון הנייד האישי שלו, מה שלא אופייני לרופאים במעמדו. "אני משתדל שהליווי יהיה מאוד אישי. בהליך כזה צריך ללוות את המשפחה עד הסוף, וזה אומר להיות זמין תמיד ולתת את המספר הפרטי שלך, כדי שאנשים ידעו שבית החולים לרשותם".
רפואת העובר – התחום הכולל אבחון וטיפול במומים עובריים בזמן ההריון או מיד לאחר הלידה - הולכת ומתפתחת בשנים האחרונות. הטכנולוגיה המתקדמת של אמצעי האבחון והדימות, לצד התפתחות בטיפולים שניתן לבצע בתוך הרחם, מצילות מדי שנה עשרות תינוקות שלא היו באים לעולם, או שהיו סובלים מפגם שישבש את חייהם. בין המומים והמחלות הניתנים היום לטיפול בעוברים בני שבועות ספורים ניתן למנות את תסמונת TTTS, בקע סרעפתי, אנמיה המצריכה עירוי דם ועוד.
גיאלצ'ינסקי נחשף לתחום כאשר למד אצל פרופ' קיפרוס ניקולאידס, מי שהמציא ופיתח את בדיקת השקיפות העורפית. "בבית החולים שלו באנגליה, קינגס קולג', ראיתי דברים שלא הכרתי קודם. עד השנים האחרונות רוב ההתעסקות הרפואית בהריונות הייתה של אבחון בלבד, כמעט בלי טיפול, ושם נחשפתי לאבחון מתקדם ולמגוון של טיפולים".
במשך שנתיים למד גיאלצ'ינסקי באנגליה את נושא רפואת העובר, והוא ממשיך עדיין לנסוע להשתלמויות תכופות. "תמיד נמשכתי לתחום הביולוגיה וההתפתחות העוברית, היווצרות החיים ובריאתם ריתקו אותי, ופתאום יש תחום מדהים ברפואה שמתעסק בזה. היום יש לנו מכשירי אולטרה-סאונד מאוד טובים שיכולים לזהות בעיות בהתפתחות העובר או מצבים שיקשו עליו בהמשך חייו, ויש לנו אפשרות להתערב ולטפל.
"ניתן היום לעשות בדיקת MRI ולראות דברים ספציפיים מאוד, כמו למשל תפקוד של איברים. תחום נוסף שמאוד התקדם הוא האבחון הגנטי הפולשני: בבדיקת מי שפיר ניתן להפיק את החומר הגנטי של העובר, ושבב גנטי יזהה בו בעיות שלא ידענו לאבחן בעבר. כיום גם קיימת בדיקה הקרויה אקסום, ובעזרתה ניתן להגיע לרצף הגנטי של העובר, שנותן לנו מידע מקיף מאוד".
עד שהגיע לרפואת העובר, פגש גיאלצ'ינסקי הורים רבים שנאלצו לבחור בין הפלה לבין המשך הריון כאשר ידוע שהיילוד יסבול מבעיה קשה. "ופתאום יש גם טיפול שאפשר להציע", הוא אומר. "זה נפל על קרקע פורייה, כי לא כולם רוצים הפסקת הריון. עובר הוא בסופו של דבר ילד, ואנשים רוצים לטפל בו. זה לא משהו שזורקים לפח ומחליפים.
"מגיעים לכאן אנשים שרוצים להילחם על חיי התינוקות שלהם, אנשים מיוחדים שיודעים שיש בעיה ורוצים לעשות משהו, או לפחות לשמוע על אפשרות של טיפול. מי שלא רוצה לטפל בבעיה, בדרך כלל לא מגיע אליי".
מצד שני, ישראל ידועה כמעצמת בדיקות הריון, בין השאר בגלל שהורים רוצים רק את הילד המושלם.
"לא כולם. יש כאלה שרוצים את הילד, לא את הילד המושלם".
יש הצדקה לריבוי הבדיקות בהריון?
"הטכנולוגיה זמינה, ואנשים רוצים לדעת. בחלק מהמדינות יש חוקי גבול ברורים לגבי בדיקות הריון, כאן הם מגיעים מאוחר מדי, ויש פרצות שמתמלאות מהשטח. יש למשל רופאים שמציעים לנשים בדיקת דם שכביכול מחליפה את בדיקת מי השפיר, על ידי בחינת החומר הגנטי שזולג מהעובר לדם האם; הם לא אומרים לך שהבדיקה הזאת יכולה לתת הערכה של תסמונת דאון בלבד, ולכן היא לא מחליפה את בדיקת מי השפיר.
"יש גם בדיקות מיותרות. במקביל לשקיפות העורפית - שהיא בדיקה שקיימת בארץ עשרות שנים, וגם נכנסה בשנים האחרונות לסל הבריאות - יש שעדיין ממליצים גם על בדיקת תבחין משולש (הקרויה גם "חלבון עוברי"). אבל ברגע שעושים את השקיפות העורפית, היא הופכת את בדיקת התבחין המשולש למיותרת, כי היא הרבה יותר מדויקת.
"חלק מהבדיקות, כשהן נעשות בצורה לא נכונה, מביאות להפסקת הריון שלא לצורך. אם נשים עושות שקיפות עורפית, וגם חלבון עוברי, וגם תבחין מרובע ועוד בדיקות - ברור שבאחת מהן תהיה תוצאה לא טובה. בסוף האישה תגיע לבדיקת מי שפיר, משהו יסתבך והיא עלולה לאבד את ההריון".
כל אחת מהמטופלות של גיאלצ'ינסקי שאיתן אני משוחחת, מספרת כי מיד עם גילוי הבעיה הציעו לה הרופאים הפלה. "את עוד צעירה ויהיו לך הרבה ילדים", "למה להכניס ראש בריא למיטה חולה", "יום-יומיים ותעברי את זה" – הם רק חלק מהנימוקים ששמעו.
"בארץ יש אפשרות לבצע הפסקת הריון אפילו בשבוע הארבעים, אם מוצאים משהו משמעותי", אומר גיאלצ'ינסקי. "יש בזה גם טוב; במדינות שבהן אי אפשר לבצע הפלות את רואה אנשים במצבים נוראיים. הורים לעוברים בעלי מומים קשים, כמו גידולים במוח למשל, נמצאים שם ממש במצוקה. מצד שני, כאן בארץ יש מונח משפטי של 'הולדה בעוולה': כל האחריות על מה שקורה בהריון מועברת לצוות הרפואי. כשנולד תינוק הסובל מבעיה לא אומרים שככה הוא נוצר, אלא שזה בגלל המערכת הרפואית שלא אבחנה ולא המליצה על הפסקת הריון.
"התוצאה היא שמלכדו את אנשי המקצוע: איך אפשר לצפות מהרופא לקחת על עצמו את האחריות ללידת ילד לא בריא? לכן הרופאים מציירים להורים את התסריט הכי שחור, ועושים הכול כדי שבמקרה שהאמא כן תחליט ללדת, הם יוכלו להגן על עצמם ולומר 'אני הסברתי את המצב'.
"המערכת נכנסה לסחרור בגלל הגישה הזו. אני בטוח שיש בישראל מאות הפלות מיותרות מדי שנה בגלל ההיסטריה של הרופאים. קחי לדוגמה אישה שבתחילת ההריון שלה מגלים הדבקה בנגיף CMV. רוב הסיכויים הם שהתינוק יהיה בריא לחלוטין, ויש גם דרכים לברר אם העובר נדבק, ובכל זאת הרבה רופאים ממליצים על הפלה. הם לא רוצים לקחת על עצמם את האחריות שייוולד תינוק שסובל מפיגור או מחירשות, והם יחטפו. עצוב לראות איך הגענו למצב הזה, שמאבדים הריונות רק בגלל החשש מתביעה".
כמו בכל קליניקה של רופא העוסק בהבאת חיים לעולם, גם אצל גיאלצ'ינסקי הקירות עמוסים בתמונות של תינוקות ומכתבי הוקרה, שמאחורי כל אחד מהם מסתתר עולם ומלואו. אחד מן הפעוטות המצולמים עבר ניתוח סבוך כדי להציל אותו מבקע סרעפתי – מצב שבו הסרעפת לא התפתחה באופן מושלם, ויש בה פתח המאפשר לאיברים בִּטניים להידחק לחלל בית החזה. חלק מהמקרים הללו מאובחנים בבדיקות השגרתיות, אולם לעתים האבחנה הינה בשלבי הריון מתקדמים או רק לאחר הלידה.
במקרה של התינוק שתמונתו המחויכת מתנוססת כאן על הקיר, גיאלצ'ינסקי טיפל בבקע באמצעות החדרת בלון זעיר לקנה הנשימה שלו בעודו עוּבר. הבלון נופח כדי לחסום את קנה הנשימה באופן שיגרום להתפתחות מואצת של הריאות. מדובר בהליך מסוכן, שמבוצע רק כאשר סיכויי ההישרדות של העובר הם נמוכים ביותר, פחות מעשרה אחוזים. גם מתוך העוברים שמטופלים באופן כזה, רק כמחצית מצליחים לשרוד.
"שוחחתי עם הורים שהעוברים שלהם לא שרדו את ההליך, ושאלתי אותם האם בדיעבד היה עדיף להפיל ולא לעבור את כל הפרוצדורה", מספר גיאלצ'ינסקי. "הם השיבו שלא. כולם אמרו שהידיעה שהם עשו את המקסימום כדי להציל את התינוק שלהם, משאירה אצלם תחושה טובה, למרות מה שקרה".
בין תמונות התינוקות הטריים בולטת מנדלה צבעונית. "קיבלתי אותה דווקא מהורים שהעובר שלהם לא שרד. הם עדיין היו אסירי תודה על מה שנעשה עבורם. בסופו של דבר אנחנו עושים את כל מה שאפשר, אבל לא תמיד מצליחים". בקליניקה מוצבת גם תמונת אולטרה-סאונד ברורה ויפה, של עובר שאיבד את אחיו. "שאלתי את האמא אם לא מפריע לה שהתמונה תהיה כאן, והיא אמרה שלהפך, היא שמחה שהצלחנו להציל תאום אחד".
גיאלצ'ינסקי עובד בשיתוף פעולה עם רופאים מכל הארץ שמפנים אליו מטופלות, אבל לא רק הם. בשנים האחרונות יותר ויותר נשים בהריון נשלחות אליו על ידי רבנים, ששמעו על הפלאים שהוא מחולל ומציעים לזוגות להגיע אליו כמוצא אחרון לפני הפלה. הוא גם מוזמן לכנסים בנושא רפואה והלכה, בהם כאלה של המגזר החרדי. "הייתי לא מזמן בכינוס רבנים, ואת רואה אולם מלא. הרבנים רוצים לדעת מה הכלים הרפואיים שיש להם להציע למי שבא להתייעץ איתם. זו תופעה שלא הייתה בעבר".
יחד עם המודעות הגוברת במגזר החרדי לטיפולים השונים, גיאלצ'ינסקי נתקל שם לא פעם בחוסר מודעות לבדיקות ההריון. "פעם לא היה איך לטפל במומים שמתגלים, ואנשים לא רצו לעשות הפלות - אז בכל מקרה לא היה טעם בבדיקות. היום, כשאפשר כבר במהלך ההריון לבצע בעבור פעולות מצילות חיים, זה פשוט חבל.
"אתמול הייתה כאן אישה חרדית שבשבוע 32 להריון שמעה לראשונה שיש לה תאומים. זה לא משהו שצריך לקרות בשנת 2017. ברור לי שזה נובע מחוסר ידע של מי שהנחה אותה. חשוב להנגיש את הידע הזה לקהלים הרלוונטיים".
רבים מהפונים אליו מצוידים במידע שעבר מפה לאוזן, ובעיקר מפורום וירטואלי אחד לדף פייסבוק אחר. בפורומים הייעודיים לנשים הרות קיים זרם אינסופי של אינפורמציה, שלא תמיד היא מדויקת. ובכל זאת, גיאלצ'ינסקי טוען שלפורומים הללו יש תרומה חשובה, מעצם תפקידם ככיכר השוק החדשה.
"זה נוצר מתוך צורך למלא חלל. באנגליה למשל יש קבוצות תמיכה לכל בעיה ספציפית, ואנשים נפגשים פנים אל פנים כדי לדבר. בארץ זה פחות קיים, אז הקבוצות הווירטואליות השונות באיזשהו מקום מהוות תחליף. בעיניי זה מעולה. הרבה הורים שכבר היו על סף הפסקת הריון מגיעים להתייעצות בעקבות מידע שקיבלו בפורומים כאלה".
הוא תל-אביבי שגדל בירושלים. בתור נער התנדב במד"א ובצבא שימש כחובש. אחרי שהשלים תואר ראשון בביולוגיה, החל ללמוד רפואה בהדסה.
את שעות הפנאי המעטות שלו מקדיש גיאלצ'ינסקי למחקר רפואי. מחקר משותף שערך עם פרופ' נרי לאופר ופרופ' אלי פיקרסקי מהדסה עין-כרם, ופרופ' יהודית ברגמן וד"ר טל פאליק-מיכאלי מהאוניברסיטה העברית, מצא כי להריון יש "אפקט התחדשות" על נשים.
בשלב הראשון בחנו החוקרים את חידוש רקמת הכבד בעכברות מבוגרות. התוצאות הראו כי אצל עכברות שאינן בהריון, יכולת חידוש הכבד הינה מוגבלת ואיטית; לעומת זאת עכברות הרות הצליחו בתוך ימים ספורים להשלים את כל רקמת הכבד החסרה להן.
"בהריון ישנו מנגנון החלמה ייחודי ויעיל מאוד, שאפשר לעכברות להתגבר על נזק נרחב באיברים שונים בגוף", מסביר גיאלצ'ינסקי. החוקרים איתרו את המנגנון התוך-תאי שאחראי לכך, מה שאפשר להם לתת לעכברות שאינן בהריון חומר תרופתי שמחקה הריון, ולהפעיל את חידוש הרקמות בכבד.
בניסוי אחר שערכו בעכברות מבוגרות, בדקו החוקרים את כושר הריפוי בעקבות נזק ברקמת השריר. התברר כי אצל עכברות שאינן בהריון, תאי הגזע שאחראים על חידוש הרקמה כמעט אינם פעילים. לעומת זאת, עכברות בהריון הפגינו פעילות של תאי גזע כמו בעל חיים צעיר.
"במהלך ההריון, העובר מפעיל אצל האם מערכות שלמעשה נועדו להגן עליו", מסביר גיאלצ'ינסקי את התוצאות. "חידוש הרקמות יורד עם הגיל, אבל יש מחקרים שהראו כי אם מעבירים דם מבעל חיים צעיר לזקן - יכולת חידוש הרקמות משתפרת. המשמעות היא שיש משהו בדם של צעיר שמשרה צעירות על המבוגר. וזה אומר שחלק מתהליכי הזקנה הם הפיכים".
בשנה האחרונה נסע גיאלצ'ינסקי לסאו-פאולו בברזיל, כדי ללוות מקרוב ניתוח חדשני שהוא עתיד לייבא לארץ: טיפול בספינה-ביפידה (שדרה שסועה), פגם המתפתח אצל עוברים בחודש הראשון להריון, ומתבטא בפתח בחוליות של עמוד השדרה ובלט של עצבי חוט השדרה דרכו.
התוצאה היא שיתוק מגובה החוליה הפגומה ומטה. ניתוח תוך-רחמי בשלב מוקדם של ההריון מקטין את הפגיעה באמצעות סגירת הפתח. כך ניתן למזער את הנזק שגורמת דליפת הנוזל מעמוד השדרה, כמו גם את המגע של חוט השדרה עם מי השפיר.
"הניתוח הזה לא ימנע לחלוטין את הפגם, אבל ישפר את חיי הלוקים בו. למשל, הם יוכלו ללכת בעזרת הליכון, ולא יהיו מרותקים לכיסא גלגלים. חשוב שתהיה אופציה לערוך ניתוח כזה בארץ".
ואולי מוטב לעובר כזה שלא לבוא לעולם?
"אני פוגש שוב ושוב הורים לעתיד, שלצערי אני לא יכול להבטיח להם שהילד שלהם יהיה בריא כמו רוב הילדים. אני נותן להם את כל האופציות העומדות בפניהם, והם אומרים לי – 'זה הילד שלנו, ואנחנו שמחים איתו כמו שהוא'. יש מספיק כאלו שרוצים להילחם על חיי הילד שלהם, ואני כאן כדי לעזור".
אקו"ם